Antibiotika und Milchprodukte: Die Wechselwirkung verstehen

Bestimmte Antibiotika können mit Milch und Milchprodukten so zusammenwirken, dass der Nutzen des Medikaments verringert wird. Viele Milchprodukte enthalten hohe Mengen an Kalzium und anderen Mineralien. Diese Bestandteile können sich im Verdauungstrakt mit einigen Antibiotika verbinden und dadurch verhindern, dass das Medikament vollständig in den Blutkreislauf aufgenommen wird. (1)

Nimmt ein Patient daher ein betroffenes Antibiotikum zusammen mit Milchprodukten ein, erhält er möglicherweise nur eine Teilmenge der eigentlichen Medikamentendosis, wodurch das Risiko einer unvollständigen Behandlung der Infektion entsteht.

Dieser Artikel zeigt, wie und warum Milchprodukte mit Antibiotika in eine Wechselwirkung geraten, welche Antibiotikaklassen besonders betroffen sind (und welche allgemein unproblematisch sind); ferner welche klinischen Folgen diese Wechselwirkungen haben sowie praktische Hinweise zur Verschreibung und Einnahme von Antibiotika mit Blick auf den Konsum von Milchprodukten.

Wie Milchprodukte die Aufnahme von Antibiotika beeinträchtigten (Allgemeine Übersicht)

Milch und Milchprodukte können die Aufnahme bestimmter Antibiotika verringern. Der Hauptgrund dafür ist, dass Milch reich an zweiwertigen Kationen wie Kalzium (und in geringerem Masse Magnesium) ist.(2)

Wenn einige Antibiotika oral eingenommen werden, binden sich diese Metallionen aus der Milch leicht an die Arzneimittelmoleküle; dieser Vorgang wird als Chelatbildung bezeichnet. Dabei entsteht zwischen dem Antibiotikum und dem Kalzium ein unlöslicher Komplex (ein sogenanntes „Chelat“), der vom Darm nicht aufgenommen werden kann.(3) Praktisch bedeutet dies, dass das Antibiotikum durch die Bindung an Kalzium aus der Milch im Darm verbleibt und anschliessend ausgeschieden wird, ohne in den Blutkreislauf zu gelangen.

Dieser Chelat-Mechanismus ist ein klassisches Beispiel für eine Nahrungsmittel-Arzneimittel-Wechselwirkung, welche die Bioverfügbarkeit des Antibiotikums reduziert.

Darüber hinaus können Milchprodukte oder schwere Nahrung gelegentlich die Magenentleerung verzögern; entscheidend ist jedoch die chemische Bindung des Antibiotikums an Kalzium. Nicht alle Antibiotika sind von diesem Mechanismus betroffen – hauptsächlich betrifft dies spezifische Arzneimittelklassen, die Metalle binden können.

In den nächsten Abschnitten erläutern wir, welche Antibiotika besonders stark durch Milchprodukte beeinträchtigt werden und welche im Allgemeinen unproblematisch sind. Wichtig zu wissen ist, dass diese Wechselwirkungen vom Verabreichungsweg abhängen: Sie treten hauptsächlich bei oral eingenommenen Antibiotika während der Verdauung auf. Intravenöse (IV) oder intramuskuläre (IM) Antibiotika gelangen direkt in den Blutkreislauf und umgehen somit den Verdauungstrakt, weshalb Essen und Trinken ihre Aufnahme nicht beeinflussen. (Eine Ausnahme bei IV-Gabe ist, dass bestimmte intravenöse Antibiotika nicht mit kalziumhaltigen Lösungen gemischt werden dürfen; beispielsweise kann IV-verabreichtes Ceftriaxon ausfallen, wenn es direkt mit Kalzium in derselben Infusionsleitung in Kontakt kommt.(4) Jedoch beeinträchtigt der Konsum von Milch nicht die Aufnahme eines per Injektion oder intravenös verabreichten Antibiotikums.) Auch topische Antibiotika (Salben, Augentropfen usw.) werden nicht durch die Ernährung beeinflusst, da sie lokal wirken.

Daher bezieht sich die folgende Diskussion hauptsächlich auf oral eingenommene Antibiotika.

Am stärksten von Milchprodukten betroffene Antibiotikaklassen

Tetrazykline

Tetrazyklin-Antibiotika sind das klassische Beispiel für eine Wechselwirkung mit Milchprodukten. Zu dieser Klasse gehören Medikamente wie Tetrazyklin selbst, Doxycyclin, Minocyclin und ähnliche Wirkstoffe. Tetrazykline gehen leicht eine Chelatbindung mit Kalzium ein. Wenn ein Patient eine Tetrazyklin-Kapsel mit einem Glas Milch einnimmt, könnte sich ein erheblicher Anteil der Dosis an Kalzium binden und niemals aufgenommen werden. Studien haben gezeigt, dass selbst eine kleine Menge Milch die Aufnahme von Tetrazyklin drastisch reduzieren kann – bereits ein Schuss Milch im Kaffee oder Tee kann erheblich beeinträchtigen, wie viel Tetrazyklin tatsächlich aufgenommen wird. 

Diese Wechselwirkung ist so stark, dass die Bioverfügbarkeit von Tetrazyklin bei Einnahme mit Milch um 50 % oder mehr sinken kann, wodurch die aufgenommene Dosis effektiv mindestens halbiert wird.(5)

Dabei spielt nicht nur Kalzium eine Rolle; auch andere Mineralien wie Eisen, Magnesium oder Zink (enthalten in bestimmten Nahrungsergänzungsmitteln oder Antazida) zeigen ähnliche Bindungseffekte gegenüber Tetrazyklinen. Neuere Tetrazykline wie Doxycyclin und Minocyclin sind etwas weniger anfällig für die Kalziumbindung als das ältere Tetrazyklin. Einige Quellen weisen sogar darauf hin, dass Milchprodukte die Aufnahme von Doxycyclin und Minocyclin nicht so drastisch verringern wie bei Tetrazyklin.(6)

Dennoch besteht der klinische Konsens weiterhin darin, die gleichzeitige Einnahme von Doxycyclin oder Minocyclin mit Milchprodukten zu vermeiden. Selbst wenn der Effekt etwas geringer ausfällt, kann Kalzium immer noch die Konzentration von Doxycyclin im Körper senken, sodass es ratsam bleibt, bei diesen Medikamenten vorsichtig zu sein und sie zeitlich getrennt von Milchprodukten einzunehmen. Wird einem Patienten beispielsweise Doxycyclin verschrieben, sollte er es nicht mit Milch herunterspülen oder gleichzeitig Joghurt essen. Die häufige Empfehlung lautet, Tetrazykline entweder eine Stunde vor oder zwei Stunden nach Mahlzeiten (insbesondere Milchprodukten) einzunehmen, um eine optimale Aufnahme sicherzustellen.(7)

Zusammenfassend sollten Tetrazykline nicht gemeinsam mit Milch, Käse oder anderen Milchprodukten eingenommen werden – andernfalls können sich unlösliche Komplexe bilden, welche die Wirksamkeit des Antibiotikums erheblich reduzieren.

Fluorchinolone

Fluorchinolon-Antibiotika, wie Ciprofloxacin, Levofloxacin und Ofloxacin, bilden eine weitere wichtige Gruppe, die durch Milchprodukte beeinflusst wird. Ähnlich wie Tetrazykline können auch Fluorchinolone Chelatkomplexe mit zweiwertigen Kationen – einschliesslich Kalzium – bilden. Die gleichzeitige Einnahme einer Fluorchinolon-Dosis mit Milch oder kalziumreichen Lebensmitteln kann deren Absorption erheblich reduzieren.(8)

So konnte gezeigt werden, dass Kalzium und Casein (ein Eiweissbestandteil der Milch) die Aufnahme von Ciprofloxacin deutlich verringern können. Werden Fluorchinolone zusammen mit Milchprodukten eingenommen, sinkt ihre Bioverfügbarkeit, was zu subtherapeutischen (unzureichenden) Medikamentenspiegeln im Blut führen kann.

Eine klinische Übersicht ergab, dass bei verschiedenen Fluorchinolon-Antibiotika die Aufnahme (also die Blutspiegel) deutlich verringert war, wenn sie gleichzeitig mit Milch eingenommen wurden, was diese Wechselwirkung als konsistent bestätigt.(9) Allerdings hängt der Effekt bei Fluorchinolonen auch davon ab, wie die Milchprodukte konsumiert werden. Hersteller von Ciprofloxacin empfehlen ausdrücklich, das Medikament nicht allein mit Milchprodukten oder kalziumangereichertem Saft einzunehmen.

Das heisst konkret: Patienten sollten die Ciprofloxacin-Tablette nicht unmittelbar mit Milch oder Joghurt schlucken. Das Kalzium könnte andernfalls das Medikament binden und dessen Aufnahme verringern. Interessanterweise weisen die Hersteller jedoch darauf hin, dass Ciprofloxacin durchaus mit einer Mahlzeit eingenommen werden darf, die Milchprodukte enthält, solange diese nicht das einzige Nahrungsmittel im Magen sind. Bei einer gemischten Mahlzeit steht weniger Kalzium zur Verfügung, um sich an das Medikament zu binden, wodurch die Aufnahme weniger stark beeinträchtigt wird.(10)

In der klinischen Praxis empfehlen jedoch viele Ärzte zur Sicherheit weiterhin, Fluorchinolone zeitlich getrennt von Milchprodukten einzunehmen – insbesondere bei schweren Infektionen. Studien haben das Ausmass dieser Wechselwirkung konkretisiert: Bei Patienten, die enterale Ernährung (Sondennahrung) erhalten – häufig mit Milchproteinen und zusätzlichen Mineralien –, sanken die Ciprofloxacin-Spiegel um bis zu 50–70 % oder sogar mehr, wenn das Medikament zeitgleich mit der Nahrung verabreicht wurde.(11)

Dies sind erhebliche Verringerungen. Deshalb ist bei Fluorchinolonen die richtige zeitliche Einnahme im Verhältnis zum Konsum von Milchprodukten entscheidend. Üblicherweise wird empfohlen, Fluorchinolone nicht gleichzeitig mit Milch oder Käse einzunehmen. Eine häufige Faustregel lautet, das Antibiotikum mindestens 2 Stunden vor oder 2 bis 6 Stunden nach dem Konsum von Milchprodukten oder kalziumhaltigen Nahrungsergänzungsmitteln einzunehmen. So bleibt genügend Zeit, damit das Antibiotikum vollständig aufgenommen werden kann. Das Befolgen dieser Empfehlungen hilft sicherzustellen, dass Fluorchinolon-Antibiotika wirksame Konzentrationen im Körper erreichen.

Tabellenquelle

Andere Antibiotika: „Unproblematisch mit Milchprodukten“ vs. „Vorsicht mit Milchprodukten“

Glücklicherweise werden die meisten anderen Antibiotikaklassen nicht wesentlich von Milchprodukten beeinflusst. Im Allgemeinen ist es sicher, diese Antibiotika mit Mahlzeiten oder mit einem Glas Milch einzunehmen (manchmal wird sogar empfohlen, sie mit Nahrung zu nehmen, um Magenbeschwerden vorzubeugen).

Diese Medikamente neigen nicht dazu, mit Kalzium unlösliche Komplexe zu bilden, wie es bei Tetrazyklinen und Fluorchinolonen der Fall ist. Ihre Aufnahme bleibt daher weitgehend unbeeinträchtigt, auch wenn Milchprodukte konsumiert werden. Penicilline (z.B. Amoxicillin, Penicillin V) sowie die meisten Cephalosporine können problemlos mit oder ohne Nahrung eingenommen werden; ein Glas Milch beeinträchtigt ihre Absorption nicht wesentlich. Tatsächlich wird bei einigen Antibiotika wie Amoxicillin-Clavulansäure (Augmentan) sogar ausdrücklich empfohlen, diese zusammen mit einer Mahlzeit (auch milchhaltig) einzunehmen, um die Verträglichkeit zu verbessern. Andere Antibiotika, wie Nitrofurantoin, werden mit Nahrung sogar besser aufgenommen. Somit stellen Milchprodukte für viele Antibiotika kein ernsthaftes Problem dar.

Dennoch gibt es einige spezifische Situationen, die nicht mit Kalziumchelatbildung zusammenhängen, aber dennoch zu beachten sind: Azithromycin beispielsweise hat eine verminderte Aufnahme, wenn es mit Nahrung eingenommen wird (bis zu ca. 43 % reduzierte Bioverfügbarkeit bei Einnahme mit einer vollen Mahlzeit).(12) Hier handelt es sich aber um einen allgemeinen Effekt von Nahrung, nicht speziell um eine Kalzium-Interaktion – ausserdem erlaubt die Fachinformation von Azithromycin in der Regel ausdrücklich die Einnahme mit oder ohne Nahrung. 

Ein anderes Beispiel ist das Antibiotikum Linezolid (eingesetzt bei schweren Infektionen): Patienten, die Linezolid einnehmen, sollten auf gereiften Käse und fermentierte Milchprodukte verzichten – jedoch aus einem völlig anderen Grund. Linezolid ist ein MAO-Hemmer, und Lebensmittel mit hohem Tyramingehalt (wie gereifter Käse) können gefährliche Blutdruckanstiege verursachen.

Wenn in der Packungsbeilage eines Medikaments nicht explizit vor Milch oder bestimmten Lebensmitteln gewarnt wird, ist der moderate Konsum von Milchprodukten zu einer Mahlzeit normalerweise akzeptabel. Dennoch ist es stets ratsam, die spezifischen Einnahmehinweise zu prüfen: Für viele gängige Antibiotika (z. B. Cefalexin, Cefdinir, Amoxicillin, Makrolide) gibt es keine Milchprodukteinschränkungen. Sollten Sie jedoch eines der Antibiotika verschrieben bekommen, die nachweislich mit Milchprodukten wechselwirken, müssen Sie den zeitlichen Abstand entsprechend der Empfehlungen einhalten.

Klinische Bedeutung der Wechselwirkungen zwischen Milchprodukten und Antibiotika

Die Wechselwirkung bestimmter Antibiotika mit Milchprodukten stellt nicht nur ein theoretisches Problem dar, sondern hat reale klinische Konsequenzen. Wenn die Aufnahme eines Antibiotikums durch Milchprodukte erheblich vermindert wird, könnten die Medikamentenspiegel im Blut unter die therapeutisch wirksame Konzentration fallen. In einem solchen Fall erreicht das Antibiotikum möglicherweise nicht die Konzentration, die erforderlich ist, um die Bakterien effektiv abzutöten. Dies wiederum kann zum Therapieversagen führen, sodass die Infektion am Ende der Antibiotikabehandlung nicht vollständig ausgeheilt ist.

Patienten könnten dann feststellen, dass ihre Symptome anhalten oder zurückkehren, da sie im Prinzip nie die vollständige Medikamentendosis erhalten haben.

Daher könnte der Arzt gezwungen sein, eine erneute Antibiotikatherapie zu verschreiben oder zu einem anderen, möglicherweise stärkeren Antibiotikum zu wechseln, um die Infektion zu beseitigen. Zusätzlich entstehen weitere Risiken, wenn die Antibiotika-Spiegel im Blut zu niedrig sind. Ein wesentliches Risiko ist die Entstehung von Antibiotikaresistenzen.

Bakterien, die nur niedrigen Konzentrationen eines Antibiotikums ausgesetzt sind, sterben oft nicht ab, sondern erhalten stattdessen Gelegenheit, sich anzupassen oder Resistenzmechanismen zu entwickeln. Deshalb ist es entscheidend, bei der Behandlung von Infektionen eine ausreichende Dosierung sicherzustellen. Eine weitere mögliche Folge ist, dass sich eine persistierende Infektion verschlimmern kann, was medizinisches Personal möglicherweise zu aggressiveren Massnahmen zwingt ( z.B. einer unnötigen Eskalation auf intravenöse Therapie oder Breitband-Antibiotika), da die orale Behandlung scheinbar „nicht angeschlagen“ hat.

Insgesamt können Wechselwirkungen zwischen Milchprodukten und Antibiotika gravierende klinische Folgen haben: von verlängerten Erkrankungen und zusätzlichen Nebenwirkungen (falls neue Medikamente erforderlich sind), bis hin zu höheren Gesundheitskosten und einem gesteigerten Risiko für resistente Infektionen. Die gute Nachricht ist, dass diese negativen Auswirkungen durch geeignete Beratung und Einhaltung korrekter zeitlicher Abstände zwischen Antibiotika-Einnahme und Nahrung vermieden werden können.

Praktische Empfehlungen für Ärzte und Patienten

Hier finden Sie klare, umsetzbare Richtlinien für die sichere gemeinsame Einnahme von Antibiotika und Milchprodukten:

Problematische Antibiotika identifizieren

Grundsätzlich sollte man bei Tetrazyklinen (z.B. Doxycyclin, Tetrazyklin, Minocyclin) und Fluorchinolonen (z.B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) immer von einer Wechselwirkung mit Milch und Milchprodukten ausgehen. Diese Medikamente sollten nicht zusammen mit einer milchreichen Mahlzeit oder einem Snack eingenommen werden. Prüfen Sie stets den Beipackzettel oder fragen Sie einen Apotheker nach expliziten Hinweisen zu Milchprodukten. Gibt es eine entsprechende Warnung, sollten Sie diese ernst nehmen.

Geeignete Flüssigkeiten zur Einnahme

Wenn ein orales Antibiotikum eingenommen wird, für das Einschränkungen bezüglich Milchprodukten bestehen, verwenden Sie ausschliesslich Wasser, um die Tabletten oder Kapseln einzunehmen. Verzichten Sie auf Milch, Smoothies oder kalziumangereicherte Säfte, da diese ähnlich wirken wie Milchprodukte und die Antibiotika binden könnten.

Zeitlicher Abstand zur Einnahme

Trennen Sie die Einnahme von Antibiotika und Milchprodukten zeitlich klar voneinander. Empfohlen ist, mindestens 2 Stunden nach dem Konsum von Milchprodukten zu warten, bevor Sie das Antibiotikum einnehmen, und danach weitere 2–3 Stunden bis zum nächsten Konsum von Milchprodukten verstreichen zu lassen. In der Praxis bedeutet dies oft, die Antibiotika-Einnahme zwischen den Mahlzeiten zu planen. Beispielsweise könnten Sie bei zweimal täglicher Einnahme eine Dosis am Vormittag und eine vor dem Schlafengehen einplanen, sodass milchhaltige Speisen (Müsli mit Milch, Kaffee mit Sahne, Eis als Dessert etc.) jeweils mehrere Stunden entfernt liegen.

Antibiotika nicht mit Milchprodukten vermischen

Vermeiden Sie, Antibiotika direkt in milchhaltige Lebensmittel einzurühren. Patienten mit Schluckproblemen tendieren manchmal dazu, Medikamente in Pudding, Joghurt oder Milch einzumischen. Tetrazykline und Fluorchinolone dürfen keinesfalls mit Milchprodukten vermischt werden, da hierdurch unmittelbar eine starke Verringerung der Wirksamkeit entsteht (Chelatbildung). Falls ein Medikament zerstossen oder gelöst werden muss (z.B. für eine Ernährungssonde), mischen Sie es mit Wasser oder einer geeigneten Flüssigkeit, keinesfalls aber mit Milch oder kalziumhaltigen Nahrungsshakes.

Umgang mit Magenbeschwerden

Manche Antibiotika verursachen Übelkeit oder Magenreizungen. Patienten glauben oft, Milch könne den Magen beruhigen. Bei Antibiotika, für die Milchprodukte nicht erlaubt sind, sollten Sie stattdessen eine kleine, nicht milchhaltige Mahlzeit oder neutrale Lebensmittel (z.B. Cracker oder Toast) zu sich nehmen. Doxycyclin beispielsweise verursacht oft Magenbeschwerden, die durch Einnahme mit neutralen Lebensmitteln (ohne Milch oder Eisenpräparate) gelindert werden können. Wenn ein Antibiotikum explizit auf nüchternen Magen eingenommen werden muss, halten Sie sich strikt daran und nutzen Sie andere Massnahmen gegen Magenbeschwerden.

Patientenaufklärung

Ärzte und medizinisches Personal sollten Patienten immer aktiv über solche Wechselwirkungen aufklären, wenn ein betroffenes Antibiotikum verschrieben wird. Erwähnen Sie dabei ausdrücklich Milchprodukte zusätzlich zu Nahrungsergänzungsmitteln. Patienten erkennen oft nicht, dass Hinweise wie „keine Antazida“ oder „Kalzium vermeiden“ auch Milch, Käse oder Joghurt betreffen. Hilfreich ist es, konkrete Beispiele von zu vermeidenden Milchprodukten zu nennen (Milch, Käse, Joghurt, Eiscreme, Butter, Sahnesossen usw.). Umgekehrt sollten Patienten bei Antibiotika, für die keine Milchprodukt-Einschränkung gilt, beruhigt werden, dass sie normal essen dürfen – solange keine anderen spezifischen Einschränkungen existieren.

Besonderheiten bei Sondenernährung

Wenn Patienten über eine Ernährungssonde oder mit Nahrungsshakes ernährt werden, müssen Ärzte die Einnahmepläne entsprechend anpassen, sobald ein Wechselwirkungsrisiko besteht. Beispielsweise sollte bei Ciprofloxacin eine Unterbrechung der Sondenernährung 1–2 Stunden vor und nach der Antibiotikagabe erfolgen. In Krankenhaussettings erfordert dies häufig Koordination, um kontinuierliche Ernährungspausen richtig einzuhalten. Apotheker können in solchen Fällen auch Alternativpräparate empfehlen, falls häufige Pausen nicht umsetzbar sind.

Orientierung an aktuellen Leitlinien und Fachinformationen

Halten Sie sich regelmässig auf dem Laufenden bezüglich klinischer Leitlinien und Arzneimittelinformationen zu Nahrungsmittelwechselwirkungen. Nutzen Sie entsprechende Datenbanken oder Nachschlagewerke, um potenziell wichtige neue Interaktionen zu identifizieren und Patienten optimal zu beraten.

Antibiotika und Milchprodukte: Wechselwirkungen sicher im Griff behalten

Über Arzneimittel-Wechselwirkungen gut informiert zu sein, ist sowohl für Ärzte als auch für Patienten entscheidend, denn eine sorgfältige Arzneimittelverwaltung bildet die Grundlage für eine sichere und wirksame Behandlung. Beide Seiten tragen dabei Verantwortung: Ärzte sollten ihr Wissen regelmässig aktualisieren, und Patienten sollten aktiv den Austausch mit ihren Behandlern suchen.

Ressourcen wie die Plattform just-medical! unterstützen diesen Prozess effektiv, indem sie eine umfassende Datenbank zu Arzneimittel-Wechselwirkungen bereitstellen. Nutzer können mögliche Wechselwirkungen schnell und zuverlässig überprüfen. Zusätzlich haben registrierte Mitglieder kostenlosen Zugriff auf zertifizierte Fortbildungsmaterialien (CME), was medizinische Fachkräfte darin unterstützt, aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zu verfolgen, die Patientensicherheit zu gewährleisten und klinische Entscheidungen gezielt zu verbessern.

Quellen:

1. https://www.researchgate.net/publication/51760692_Food-_Drug_Interaction/fulltext/020ded6d0cf20a4297d950f3/Food-Drug-Interaction.pdf 

2. https://www.journalofdairyscience.org/article/S0022-0302(87)80305-3/pdf 

3.https://www.ebsco.com/research-starters/science/chelation

4. https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/2bee2jgi/tetracycline-and-fluoroquinolone-nteractions-reducing-antibiotic-treatment-failure-20230426.pdf#:~:text=%EF%82%B7%20Development%20of%20antimicrobial%20resistance,Ensure%C2%AE%20Fortisip%C2%AE%20products

5. https://pharmaceutical-journal.com/article/news/why-some-antibiotics-should-be-avoided-with-milk#:~:text=8%20July%202014%3A%20The%C2%A0Daily%20Mail%C2%A0looked,the%20end%20of%20the%20course

6. https://www.merckvetmanual.com/pharmacology/antibacterial-agents/tetracyclines-use-in-animals#Adverse-Effects-and-Toxicity_v3336001

7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3191675/#:~:text=be%20discouraged,ion%20should%20be%20carefully%20controlled

8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20053516/

9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19634639/

10. https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/2bee2jgi/tetracycline-and-fluoroquinolone-nteractions-reducing-antibiotic-treatment-failure-20230426.pdf#:~:text=Dietary%20calcium%20as%20part%20of,before%20of%204%20hours%20after6

11. https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/2bee2jgi/tetracycline-and-fluoroquinolone-nteractions-reducing-antibiotic-treatment-failure-20230426.pdf#:~:text=%EF%82%B7%20Development%20of%20antimicrobial%20resistance,Ensure%C2%AE%20Fortisip%C2%AE%20products

12. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3191675/#r39